Ларингоскопия – это метод визуального осмотра, позволяющий оценить состояние гортанного отдела глотки, начала пищевода и трахеи.

Показания к ларингоскопии

Ларингоскопия позволяет врачу осмотреть слизистую оболочку гортани и голосовых связок, оценить патологические изменения указанных областей.

Цель ларингоскопии может быть и диагностической, и лечебной:

• определение границ и локализации опухоли;
• оценка состояния слизистой оболочки глотки (цвет, целостность);
• оценка подвижности голосовых связок;
• оценка ширины голосовой щели;
• извлечение инородных тел из гортани и верхней части трахеи;
• удаление новообразований;
• проведение биопсии;
• плановая интубация трахеи на время проведения операции;
• как вспомогательный метод при интубации трахеи ввиду остановки дыхания;
• при всех видах операций, когда необходима установка аппарата искусственной вентиляции легких (прямая ларингоскопия).

Противопоказания

Противопоказания к прямой ларингоскопии:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы ( , тяжелой степени).
2. Заболевания, при которых нарушаются процессы свертывания крови.
3. Стеноз гортани 3-4 степени.
4. Наличие в анамнезе эпилептических припадков.
5. Наличие травм и операций в области шейного отдела позвоночника, что усложнит и приведет к развитию осложнений во время запрокидывания головы перед постановкой ларингоскопа.

Противопоказаний к непрямой ларингоскопии нет, за исключением наличия аллергических реакций на .

Временные или относительные противопоказания:

1. Беременность любого срока.

Виды обезболивания

При проведении ларингоскопии могут применяться 2 вида анестезии:

• Местная анестезия. Во время исследования пациент находится в сознании. В полость рта, глотки, области корня языка и гортани при помощи спрея вводится раствор анестетика. На короткий период (на 5-10 минут) чувствительность в вышеперечисленных областях будет сильно снижена, что позволит врачу быстро и безболезненно для пациента провести осмотр, не причиняя боль и дискомфорт (снижается рвотный рефлекс) пациенту.
• Наркоз. При помощи внутривенного введения наркоза пациент погружается в сон и никак не реагирует на процедуру.

Виды ларингоскопии

Различают прямую и непрямую методики проведения процедуры.

Непрямая ларингоскопия

Проводится в условиях кабинета ЛОР-врача в стационаре или в больнице. Пациент сидит на стуле лицом к врачу. Для процедуры используется небольшое гортанное зеркало, которое вводится в ротоглотку, с помощью рефлектора-зеркала, установленного на голове врача, свет отражается от лампы и позволяет специалисту оценить строение гортани и ее слизистую оболочку.

Прямая ларингоскопия

Подготовка к проведению исследования:

• сдача анализов накануне исследования: , ; коагулограмма, ; – все показатели должны быть в пределах нормы;
• 6-10-часовой голод;
• при наличии зубных протезов их нужно снять.

При проведении прямой ларингоскопии пациент лежит на спине. Вводится наркоз. После этого пациенту раскрывают рот, слегка выдвигают и опускают нижнюю челюсть, слегка запрокидывают голову и вводят клинок ларингоскопа, прижимая им корень языка. Все эти манипуляции позволяют врачу осмотреть полость гортани.

Дальнейшие действия будут зависеть от цели исследования. Это может быть диагностическая или лечебная цель:

• Диагностическая манипуляция предполагает осмотр глотки и гортани, оценку состояния слизистой оболочки, определение наличия или отсутствия образований, возможно, проведение биопсии и прочее.
• Лечебная цель предполагает проведение лечебных мероприятий в полости глотки: иссечение или удаление новообразований, удаление абсцессов, удаление инородных предметов и введение лекарственных препаратов.

После завершения операции пациент еще сутки находится в стационаре во избежание развития осложнений.

Эндоскопическая ларингоскопия

Современная медицина не стоит на месте, и с недавнего времени в отоларингологии применяют эндоскопические аппараты. Теперь ларингоскопия проводится при помощи видеоларингоскопа, у которого на конце находится видеокамера, выводящая изображение на монитор перед врачом.

Ретроградная ларингоскопия

Специализированный вид ларингоскопии, используемый при наличии у пациента установленной трахеостомы. Через трахеостому вводится специальное зеркало, которое ведет вверх до голосовых связок. Затем врач выводит зеркало в гортань и глотку, после чего проводится осмотр.

Осложнения прямой ларингоскопии

Прямую ларингоскопию, как правило, проводят при необходимости подключения больного к аппарату ИВЛ.

При проведении этой манипуляции возможны такие неблагоприятные эффекты:

• Травма слизистой оболочки. Практически все инструменты в отоларингологии металлические. Во время исследования возможна травматизация слизистых оболочек полости рта, глотки и гортани.
• Перелом зуба. При сильном надавливании ларингоскопом возможно травмирование зубов пациента. Если такое происходит, врач должен как можно быстрее удалить осколки из ротовой полости во избежание попадания их в дыхательные пути.
• Ларингоспазм. Начав операцию ларингоскопии слишком рано (до наступления глубокой фазы наркоза), можно спровоцировать ларингоспазм – смыкание голосовых связок. Решением этой проблемы является введение дополнительного объема препаратов, расслабляющих мышцы (миорелаксанты), или в более тяжелых случаях, проведение трахеотомии.
• Першение и боли в горле. Во время исследования врач может нанести незначительные микротравмы слизистой оболочки гортани и глотки, вследствие чего после исследования пациент может ощущать некоторый дискомфорт. Данное осложнение не требует лечения. Все симптомы проходят в течение суток.
• Вывих нижней челюсти. Для лучшего обзора области гортани во время исследования ЛОР-врач немного приподнимает нижнюю челюсть и выдвигает ее. Если это сделать резко или у больного есть заболевания суставов нижней челюсти, то может произойти ее вывих.

Осложнения непрямой ларингоскопии:

• Кашель или рвотный рефлекс. Если при ларингоскопии коснуться глубоких структур глотки (например, корня языка), возникнет защитный кашлевой или рвотный рефлекс. Рефлекс исчезнет, когда прекратится раздражение слизистой инородным предметом.
• Травма слизистой оболочки. Металлическими инструментами можно нанести небольшие микротравмы слизистой оболочки, серьезных последствий для здоровья пациента эти травмы не несут.
• Инфекционный процесс. Процедуру требуется выполнять стерильными инструментами, в обратном случае при снижении иммунитета возможно развитие инфекции.
• Ларингоспазм. Еще один защитный механизм нашего организма. Если гортанным зеркалом дотронуться до слизистой оболочки глубинных структур глотки, произойдет ларингоспазм (смыкание голосовых связок).

Период восстановления после этой операции минимален. Процедура является атравматичной. Во время ее проведения не производится никаких разрезов и нет кровопотери. При соблюдении всех рекомендаций лечащего врача период восстановления пройдет без каких-либо осложнений.

Существует несколько типов ларингоскопии, каждый из которых имеет свои показания.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия проводится в кабинете врача. Для этого используется маленькое зеркальце, которое вводится в ротоглотку. С помощью рефлектора - зеркала, которое устанавливается на голове врача свет отражается от лампы и освещает гортань. В настоящее время данный метод считается устаревшим, так как все большее распространение получают гибкие ларингоскопы. Они позволяют получить больше информации.

Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)

Прямая ларингоскопия позволяет увидеть больше, чем позволяет непрямая ларингоскопия. Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств.

Показания к ларингоскопии:

Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.
Выявление причины болей в горле или в ухе.
Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.
Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.

Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.

Подготовка к ларингоскопии

Непрямая ларингоскопия. Перед проведением этого метода исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения рвоты во время исследования и развития такого осложнения. как аспирация (вдыхание) рвотных масс. Если Вы носите зубные протезы, рекомендуется снять их.

Прямая ларингоскопия. Перед проведением прямой лираингоскопии следует сообщить врачу следующие возможные факты:

• Аллергия к медикаментам, в том числе и к анестетикам.
• Прием каких-либо медикаментов.
• Нарушение свертываемости крови либо прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин).
• Проблемы с сердцем.
• Возможная беременность.

Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛАРИНГОСКОПИИ

Непрямая ларингоскопия

Процедура проводится сидя. Пациент открывает рот и вытаскивает язык. При этом врач может держать его с помощью салфетки. При необходимости корень языка прижимается вниз с помощью шпателя. Зачастую этот момент вызывает рвотный рефлекс. Для его устранения обычно носоглотка опрыскивается анестетиком. Далее в ротоглотку вводится маленькое зеркальце на ручке, с помощью которого и проводится осмотр гортани и голосовых связок. с помощью особого зеркала и лампы врач направляет отраженный свет в рот пациента. В ходе исследования врач просит пациента сказать «А-а-а-а». Это делается для того, чтобы увидеть голосовые связки.

Длительность процедуры всего 5 - 6 минут. Через полчаса действие анестетика проходит. Не рекомендуется прием пищи или жидкости пока полностью не пройдет его действие.

Прямая гибкая ларингоскопия

Для этого метода исследования применяется гибкий ларингоскоп в виде трубочки. Перед ее проведением обычно пациенту назначаются препараты, подавляющие секрецию слизи. Кроме того, для подавления рвотного рефлекса горло пациента также опрыскивается анестетиком. Гибкий ларингоскоп вводится через нос. Для улучшения проходимости через носовой ход и уменьшения травмирования его слизистой полость носа опрыскивается сосудосуживающим препаратом.

Прямая ригидная ларингоскопия

Ввиду сложности и некоторого дискомфорта прямой ригидной ларингоскопии этот метод проводится под общей анестезией. Перед его проведением пациент должен снять зубные протезы.

Процедура выполняется в операционной. Пациент лежит на операционном столе. После действия наркоза пациент засыпает. В рот больного вводится жесткий ларингоскоп. На конце ларингоскопа, как и у гибкого ларингоскопа, имеется источник света - лампочка. Кроме осмотра полости гортани и голосовых связок прямая ригидная ларингоскопия позволяет удалить инородные тела из гортани, проведения биопсии, удаление полипов голосовых связок.

Процедура занимает от 15 до 30 минут. После нее больной находится в течение нескольких часов под контролем медперсонала. Для предупреждения отека гортани на ее область кладется пузырь со льдом.

После данной процедуры рекомендуется в течение 2 часов воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения удушья.
Кроме того, не рекомендуется в течение нескольких часов сильно кашлять, а также полоскать горло.
Если во время процедуры ригидной ларингоскопии проводилось вмешательство на голосовых связках (например, удаление полипов), в течение 3 дней после этого рекомендуется соблюдение голосового режима.
Старайтесь не говорить громко или шепотом, а также длительное время. Это может нарушить нормальное заживление голосовых связок.
Если проводилось определенное вмешательство на голосовых связках, в течение примерно 3 недель Ваш голос может быть охрипшим.

Как переносится ларингоскопия?

При непрямой и гибкой прямой ларингоскопии обычно может ощущаться некоторая тошнота ввиду раздражения корня языка и задней стенки глотки. Для предупреждения этого применяется анестетик, которым опрыскиваю горло, при этом в начале может ощущаться умеренная горечь. При этом Вы можете почувствовать, как будто у Вас отекло горло и некоторое затруднение глотания.

После ригидной ларингоскопии, которая проводится под общей анестезией, в течение некоторого времени может ощущаться тошнота, слабость, умеренная боль в мышцах. Также ощущается некоторая боль в горле и охриплость голоса. Для уменьшения этого явления рекомендуется полоскание горла теплым раствором соды.

При проведении биопсии во время ларингоскопии обычно пациент может отхаркивать небольшое количество крови со слизью. Если при этом кровь отделяется более суток или Вы ощущаете затруднение дыхания, следует сразу обратиться к врачу.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАРИНГОСКОПИИ

При всех типах ларингоскопии имеется небольшой риск развития отека гортани и нарушения проходимости дыхательных путей.

Риск осложнений возрастает, если дыхательные пути у пациента частично блокированы опухолью, полипами либо у него имеется выраженное воспаление надгортанника (одного из хрящей гортани, который служит как бы клапаном, перекрывающим просвет трахеи).

При развитии тяжелого нарушения проходимости дыхательных путей врач проводит экстренную процедуру - трахеотомию. При этом в области трахеи проводится небольшой продольный либо поперечный разрез, через который пациент может дышать. При проведении биопсии тканей гортани имеется небольшой риск кровотечения, инфекции либо повреждения дыхательных путей.

Ларингоскопия представляет собой исследование гортани. С учетом способа проведения бывает прямой, непрямой и ретроградной.

Ларингоскопия - это метод исследования гортани, с применением специальных инструментов.

Показания

Виды ларингоскопии

В зависимости от способа проведения может быть:

• прямой;
• непрямой;
• ретроградной;
• либо проводится микроларингоскопия.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия является продолжением наружного осмотра и пальпации шеи. Врач действует в следующей последовательности:

1. Гортанное зеркало, предварительно подогретое в горячей воде или над спиртовкой и протертое салфеткой, укрепляется на ручке.
2. Затем пациент открывает рот и высовывает язык. Дыхание ротовое.
3. Кончик языка оборачивается марлевой салфеткой и слегка оттягивается вниз и к себе. Указательным пальцем руки врач приподнимает верхнюю губу обследуемого.
4. Введение зеркала в ротовую полость происходит по тому же принципу, как и при задней . После чего язычок приподнимается, чтобы обеспечить визуализацию глотки. При необходимости также приподнимается мягкое небо.
5. Луч света от лобового рефлектора направляется строго на зеркало.
6. Для смещения надгортанника и получения доступа к гортани пациента просят произнести звуки «э» или «и» и вдохнуть воздух. Благодаря этому врач может оценить состояние органа в фазах фонации и вдоха. Голосовые складки в норме имеют перламутрово-белый оттенок, симметричны.

После осмотра зеркало удаляется из гортани, отделяется от ручки и опускается в раствор для дезинфекции.

Прямая ларингоскопия

В основе прямой ларингоскопии лежит использование ларингоскопов, которые также позволяют удалять инородные тела и проводить оперативные вмешательства. Существуют ларингоскопические наборы, в состав которых входят волоконные световоды, сменные шпатели и т. д. Они подходят для осмотра гортани как у взрослых, так и у детей. Преимуществом прямого метода, по сравнению с непрямым, является возможность более детальной оценки состояния исследуемого органа.

Местное обезболивание обеспечивается благодаря смазыванию слизистой оболочки гортани слабым раствором дикаина. Введение шпателя проходит в несколько этапов:

• доведение сначала до надгортанника, а затем его огибание и вход в гортань;
• прижимание корня языка и перевод инструмента в вертикальное положение.

Таким образом, можно рассмотреть черпаловидные хрящи, заднюю стенку трахеи, голосовые связки и т.д.

Ретроградная ларингоскопия

К этой методике прибегают после проведения . В рамках обследования визуализируются верхняя часть трахеи, подголосовая полость и другие отделы. Для этого врач вводит носоглоточное зеркало через трахеостому. Как и при любой другой ларингоскопии, в данном случае оно предварительно нагревается и протирается салфеткой. Луч света от лобного рефлектора направляется на зеркальную поверхность.

Микроларингоскопия

Этот способ диагностики предполагает применение особого микроскопа. Фокусное расстояние обычно составляет от 350 до 400 мм. Процедура может сочетаться как с прямым, так и с непрямым исследованием гортани. Часто к микроларингоскопии прибегают для исключения опухоли.

При заболеваниях гортани наиболее часто предъявляются жалобы на нарушение голосообразовательной функции (дисфонию). Изменения голоса могут проявляться в слабости его, огрубении, осиплости или хрипоте и даже в полной афонии. Имеет значение не только степень хрипоты, но и продолжительность ее, внезапность наступления или постепенное развитие ее. Хрипота может носить постоянный или периодический характер. У одних больных она бывает выражена больше сутра, у других - в середине или в конце дня. Все эти особенности могут указывать на характер заболевания, и их следует учитывать при расспросе больного.

Помимо хрипоты у больных могут быть жалобы на кашель, выделение большого количества мокроты или, наоборот, на чувство сухости и другие неприятные ощущения в горле. Такие жалобы предъявляются не только при заболеваниях гортани, но и в случаях патологических процессов в глотке, в трахее, бронхах и легких.

Боли в гортани могут быть самопроизвольными, возникать при ощупывании и надавливании на гортань снаружи и при смещениях ее скелета в стороны, но чаще они сопровождают глотание. Глотание бывает особенно болезненным при язвах или перихондрите тех частей гортани, с которыми соприкасается пищевой комок, прежде чем попасть в пищевод. Такими частями являются надгортанник, черпало-надгортанные складки и черпаловидные хрящи. Язвы на истинных голосовых связках болями обычно не сопровождаются. Точно локализованные боли у верхненаружного края щитовидного хряща характерны для невралгии верхнего гортанного нерва. Через ушную ветвь блуждающего нерва боли из гортани иногда иррадиируют в ухо. Наконец, боли в области гортани ощущаются при воспалительных процессах в соседних органах, например при воспалении лимфатических узлов; при флегмонах шеи, заболеваниях шейного отдела позвоночника.

Кровохарканье и кровотечение из гортани, если исключить травмы, бывают редко и обычно продолжаются один-два дня. Большая длительность кровотечения при отсутствии в гортани грубых анатомических нарушений является серьезным симптомом, заставляющим думать о туберкулезном процессе при злокачественном новообразовании бронхов и легких. Кровотечения в гортани могут быть не только наружными, но и внутритканевыми при геморрагическом ларингите или резком перенапряжении голоса.

Поперхивание и попадание пищи в гортань может иметь место в случаях расстройства иннервации и резко выраженных инфильтративных процессов, захватывающих и хрящевой скелет. Зловоние из гортани бывает при распадающихся опухолях.

Наиболее грозным симптомом является затруднение дыхания. Оно сопровождается целым рядом других явлений, о чем будет подробно сказано в главе о стенозах гортани и трахеи. Здесь нужно лишь заметить, что для гортанно-трахеальной одышки характерно наличие стридора, т. е. шума при дыхании.

При расспросе больного необходимо учитывать его профессию, перенесенные заболевания, возможные профвредности (пыль, газы), а у педагогов, ораторов и певцов - голосовую нагрузку. Важно также знать, не злоупотребляет ли больной алкоголем и курением табака.

За расспросом должен следовать наружный осмотр области гортани и ощупывание ее. Изменение цвета кожных покровов, уплотнение тканей, нарушение целости их, припухлость, изменение конфигурации гортани могут оказаться очень ценными для постановки диагноза. При наличии ран и свищей допустимо зондирование, однако в свежих случаях оно должно производиться с осторожностью.

Внутренний осмотр гортани - ларингоскопия - подразделяется на непрямую и прямую.

Непрямая ларингоскопия производится с помощью гортанного зеркала.Оно было изобретено более ста лет тому назад испанским учителем пения Мануэлем Гарсиа, применено и широко популяризировано на Западе Тюрком и Чермаком, а в России - К. А. Раухфусом. Гортанное зеркало имеет круглую форму, его диаметр равен 2-3 см, оно заключено в металлическую оправу и прикреплено к стержню, который вставляется в специальную рукоятку. Непрямая ларингоскопия производится следующим образом.

Исследуемый сидит против врача, широко открывает рот, высовывает язык, удерживая его пальцами правой руки через марлевую салфетку. Врач берет зеркало, как писчее перо, подогревает зеркальную поверхность его над пламенем спиртовой горелки или опуская на несколько секунд в горячую воду; обязательно проверяет степень нагрева прикосновением к тылу кисти и вводит зеркало до нёбной занавески. Зеркало вводится почти горизонтально, но затем необходимо бывает изменить его наклон, для чего рукоятка опускается примерно на 45°. Язычок несколько отодвигается кзади и кверху (рис. 193), но при этом нельзя касаться задней стенки глотки и корня языка, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Исследуемый произносит в это время звук э.

В гортанном зеркале прежде всего появляется корень языка с расположенной на нем четвертой миндалиной, затем надгортанник в виде бледно-розового или желтоватого хрящевого лепестка. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Вслед за надгортанником в зеркале показываются истинные голосовые связки, в норме особенно хорошо заметные по своему белому цвету. Края связок у места отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру. Над истинными голосовыми связками видны ложные голосовые связки, а между теми и другими с каждой стороны небольшие углубления - морганиевы желудочки. Наконец, появляются черпаловидные хрящи - два бугорка, к которым прикрепляются голосовые связки. За пределами гортани, латеральнее черпало-надгортанных складок, доступны для обозрения грушевидные пазухи. Иногда в зеркале сразу появляется вся картина гортани.

Если попросить больного дышать, то голосовая щель открывается. При этом становятся обозримыми межчерпаловидное пространство, подсвязочная область и трахея на большем или меньшем протяжении. Предложив исследуемому поочередно глубоко дышать и фонировать, следует обратить внимание на подвижность обеих половин гортани. Быстрое движение голосовых связок (пляска) особенно хорошо выражено при смехе.

Нужно помнить, что зеркальная картина и истинное расположение отдельных образований гортани не совпадают, а именно: надгортанник виден в зеркале вверху, а на самом деле он находится спереди, черпало-видные хрящи в зеркале оказываются внизу, а в действительности они находятся кзади; голосовые связки натянуты не сверху вниз, а спереди назад. Правая и левая стороны в зеркале и в действительности совпадают.

При зеркальной ларингоскопии иногда могут встретиться затруднения, зависящие как от исследуемого, так и от исследующего. Ларингоскопия труднее удается, если у исследуемого короткий и толстый язык. Запрокинутый кзади, сплюснутый надгортанник может сделать гортань малообозримой. В этом случае нужно предложить больному произносить звук и, когда надгортанник больше напрягается и выпрямляется, открывая вход в гортань. Если этого недостаточно, необходимо бывает после анестезии оттянуть надгортанник кпереди специальным шпателем или зондом. Можно в этом случае применить и другой прием: предложить сидящему больному насколько возможно откинуть голову назад и производить осмотр гортани стоя. Врач теперь смотрит сверху вниз. Необходимость тщательного исследования задних отделов гортани требует иногда обратного приема - осмотра гортани в положении Киллиана, когда больной стоит, слегка наклонив голову, а врач сидит.

Повышенный глоточный рефлекс порою заставляет прибегнуть к местной анестезии глотки. Если исследуемый плохо удерживает язык, врач делает это сам. Труднее бывает ларингоскопировать больных в лежачем положении, а также маленьких детей. Возраст ребенка, при котором невозможно произвести зеркальную ларингоскопию, назвать нельзя. Многое здесь зависит от того, насколько послушен ребенок и от такта врача. В отдельных случаях зеркальный осмотр гортани удается у детей трехлетнего возраста.

Осматривая гортань, следует после общего обзора определить состояние отдельных частей ее. При этом обращается внимание на цвет слизистой оболочки, целость ее, влажность, наличие мокроты, пленок, корок, инфильтратов, опухолей. При большом количестве вязкой мокроты рекомендуется с помощью гортанного шприца влить в гортань вазелиновое масло, сделать ингаляцию или удалить корочки влажным ватодержателем.

После ларингоскопии на зеркале часто остается мокрота. Ее можно использовать для бактериологического или цитологического анализа.

С диагностической целью применяется взятие пробного кусочка тканей (биопсия) для микроскопического исследования. Это исследование имеет большое значение, но не решающее, так как отрицательный результат может быть обусловлен поверхностным и не вполне точным скусыванием тканей. Поэтому при расхождении ответа патогистолога с клиническими данными в случае подозрения, например, на рак гортани, биопсия должна быть повторена несколько раз или произведена через ларингофиссуру.

Прямая ларингоскопия (ортоскопия, директоскопия) применяется в тех случаях, когда зеркальный осмотр гортани почему-либо невозможен (у маленьких детей) или недостаточен. Ею пользуются для биопсии и удаления доброкачественных опухолей. С недавних пор прямая ларингоскопия почти полностью заменяет кровавые вмешательства при инородных телах трахеи и бронхов. Наконец, она используется для проведения бронхоскопических трубок. Это исследование, за исключением экстренных случаев (инородные тела), делается натощак. Ему обязательно предшествует тщательный осмотр полости рта и глотки, выявление расшатанных больных зубов. Персонал, помогающий во время прямой ларингоскопии, должен быть хорошо обучен. У маленьких детей никакой анестезии не требуется, у взрослых производится местная анестезия.

Для того, чтобы увидеть гортань в прямом изображении, необходимо выпрямить угол, образуемый осью рта и осью дыхательного горла. Это достигается путем изменения положения (запрокидывания) головы исследуемого и оттягивания гортани кпереди. Наиболее употребительными являются аппараты отечественных авторов: шпатель С. А. Тихомирова, ортоскоп Д. И. Зимонта и универсальный директоскоп В. Ф. Ундрица. Описание этих аппаратов и пользование ими приводится ниже в изложении авторов.

Врач садится у изголовья больного. Ассистент стоит справа. Больной лежит на спине, голова его лишь слегка свешивается за край стола и поддерживается помощником, который сидит на маленькой скамеечке рядом с производящим исследование врачом. Маленьких детей при этом завертывают в простыню. Врач берет ортоскоп в правую руку, держа его за ручку, и при всех дальнейших манипуляциях пользуется этой рукой. При введении ортоскопа в рот шпатель его не должен выступать более чем на 2-3 см, а рычаг вынут. Как только конец шпателя достигнет спинки языка и пластинка аппарата будет установлена против резцов верхней челюсти, необходимо постепенно оттянуть на себя ручку ортоскопа, придавая ей вертикальное положение. Вслед за этим при помощи шестерни правой рукой начинают постепенно продвигать шпатель. Когда он минует корень языка, в поле зрения появляется надгортанник. При дальнейшем поворачивании винта шестерни конец шпателя заходит за гортанную поверхность надгортанника, для чего обычно приходится ручку ортоскопа несколько отклонять в сторону груди больного. Это движение, ослабляя давление шпателя на корень языка, облегчает его продвижение вглубь. По мере отодвигания надгортанника и корня языка кверху перед глазом исследователя последовательно появляются черпаловидные хрящи, задняя стенка гортани, голосовые связки и, наконец, передняя комиссура. При таком положении ортоскопа видны также подсвязочное пространство и трахея.

Как только ортоскоп устанавливают надлежащим образом, в гнездо, находящееся на дистальном конце ручки, вставляют рычаг и передают его ассистенту. Последний, приподнимая рычаг с известной силой, фиксирует весь аппарат в установленном положении или меняет его по указанию оперирующего путем опускания и поднимания. Таким путем обе руки хирурга оказываются совершенно свободными. В случае обследования области передней комиссуры требуется максимальное поднятие рычага кверху. Чтобы при этом ослабить давление на зубы, ассистент должен при умеренном поднимании дистального конца рычага второй рукой произвести более значительное давление снизу вверх в области его проксимального конца. В результате получается движение шпателя, как будто бы подымающего больного за подъязычную кость кверху. По окончании исследования или вмешательства необходимо предварительно удалить рычаг и только после этого извлечь изо рта больного ортоскоп.

Больной обычно находится в лежачем положении на спине. Под плечи ребенка подкладывается рука ассистента. Голова находится у края стола и запрокинута назад так, что подбородок, передняя поверхность шеи и груди представляют собой прямую линию. В таком положении голова фиксируется помощниками. У взрослых иногда удобнее приподнять немного голову над плоскостью стола.

Успех проведения прямой ларингоскопии зависит от четкого выполнения всех методических указаний. Чрезмерная поспешность, стремительность в проведении шпателя нередко являются причиной ошибок и неудач. Необходимо строго придерживаться средней линии тела, так как отклонение инструмента в сторону может повести к потере ориентировки. Слишком глубокое продвигание конца шпателя может вызвать остановку дыхания. При быстром введении ортоскопа Зимонта без контроля зрения начинающие исследователи могут поранить заднюю стенку глотки. Любым инструментом может быть поврежден грушевидный синус. Нередким осложнением, особенно у детей, при прямой ларингоскопии, производимой начинающим врачом, является повреждение передних зубов больного. Это происходит в результате перемещения введенного в рот шпателя в сагиттальной плоскости. Поэтому нельзя допускать таких перемещений; разрешаются лишь наклоны к себе и от себя. Наконец, в результате длительного и грубого исследования может развиться значительный отек гортани, заставляющий производить даже трахеотомию. Отек может возникнуть очень быстро или спустя некоторое время. Поэтому прямая ларингоскопия должна производиться, как правило, в специальной комнате или в перевязочной при стационаре, и за больным должно быть установлено тщательное наблюдение в течение нескольких часов. Лишь в тех случаях, когда исследование было очень кратким, например, при удалении инородного тела из трахеи, больного можно отпустить из учреждения и раньше.

Противопоказаниядля прямой ларингоскопии такие же, как и для трахео-бронхоскопии. Нельзя делать прямое исследование при резком стенозе гортани. В этом случае правильным будет сначала сделать операцию - трахеотомию.

Некоторые заболевания горла и гортани требуют проведения особых диагностических методов, одним из которых является ларингоскопия. Она позволяет детально изучить состояние гортани. Ларингоскопия гортани проводится несколькими способами и не требует сложной предварительной подготовки.

Характеристика процедуры и ее виды

Ларингоскопия – это инструментальный метод визуального обследования гортани и голосовых связок. Такая диагностическая процедура проводится для постановки диагноза при развитии у больного таких симптомов, как:

• боль в горле и ухе неясного генеза;
• потеря голоса и выраженное нарушение качества (осиплость и охриплость);
• мокрота с кровью при кашле;
• различные травмы гортани;
• подозрение на обструкцию дыхательных путей;
• ощущение инородного тела в горле и затруднение глотания пищи.

Обследование гортани проводится двумя способами: прямая и непрямая ларингоскопия. Разница между ними в типе используемого инструмента и технике выполнения. Прямая ларингоскопия может быть гибкой или ригидной. В первом случае для проведения процедуры используется специальный подвижный фиброларингоскоп.

Ригидный метод применяется исключительно в ходе хирургической операции и предполагает использование жесткого эндоскопического инструмента. Непрямой метод характеризуется введением в ротовую полость специальных зеркал. Этот метод в отличие от других менее информативен. Применение того или иного метода обусловлено целью процедуры.

Если требуется более детальное исследование гортани, то врачи прибегают к прямой ларингоскопии. Этот метод подходит также для выявления инородного тела в глотке, забора биологического материала для анализа, удаления полипов и других образование на поверхности гортани. Ларингоскопия является одним из эффективных способов диагностики рака гортани.

С помощью ларингоскопии гортани можно обнаружить следующие патологии:

• инородный предмет в гортани;
• воспаление слизистых оболочек;
• новообразования;
• полипы и папилломы на поверхности слизистой гортани;
• ожоги гортани:
• абсцесс гортани;
• нарушение работы голосовых связок.

С помощью ларингоскопии определяют заболевания гортани

Подготовительный этап

Перед процедурой необходимо соблюсти ряд простых правил, в их исполнении заключается подготовка к исследованию. За день до ларингоскопии пациент должен плотно пообедать и легко поужинать. Утром в день проведения процедуры нельзя принимать никакую пищу, в том числе и воду. Поскольку будет вмешательство в ротовую полость, манипуляции могут вызвать у пациента рвоту.

В этом случае существует опасность проникновения кусочков пищи или желудочного сока в дыхательные пути. Это правило необходимо строго соблюдать, поскольку неисполнение может закончиться летальным исходом. Кроме того, перед процедурой следует провести гигиену полости рта. Это позволит не только устранить неприятный запах, но и снизит риск проникновения болезнетворных бактерий в дыхательные пути.

Курить непосредственно перед процедурой также запрещается, потому как затяжка сигареты вызовет повышенное слюноотделение. Это, в свою очередь, может спровоцировать кашель во время проведения манипуляции. Для выявления противопоказаний, а также с целью снижения риска побочных эффектов, перед процедурой врач должен выяснить у пациента наличие аллергической реакции на пищевые продукты или лекарственные средства.

Это связано с тем, что в ходе ларингоскопии могут вводиться некоторые медикаменты. И также следует оповестить врача о том, какие лекарственные средства принимались пациентом в предыдущий месяц. Важна информация о заболеваниях крови пациента, в частности, необходимо выяснить особенности ее свертываемости.

При наличии такого нарушения у пациента в процессе ларингоскопии может открыться кровотечение из-за травмирования слизистой оболочки гортани. Кроме того, пациентка должна предупредить врача о своей беременности. Если проводится непрямая ларингоскопия, то можно обойтись без наркоза и обезболивания вообще.

Такой метод не сопряжен контактом инструментами оболочки дыхательных путей. Анестезия может потребоваться при проведении прямой ларингоскопии. Местное обезболивание проводится путем орошения раствора лидокаина в ротовую полость. Общее обезболивание предполагает ведение пациента в глубокий медикаментозный сон.

Как проводится ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия является безопасной процедурой, она может проводиться в поликлинике или стационаре. Для ее проведения пациент должен сесть в специальное кресло и запрокинуть голову назад. В широко раскрытый рот врач помещает марлевый тампон под язык. Он необходим для впитывания слюны, так как она будет мешать проведению исследования.

После этого врач надавливает на корень высунутого языка шпателем, перемотанным бинтом. Затем в рот пациента вводится небольшое зеркало, закрепленное на длинной рукоятке. Зеркало вводится до задней стенки глотки. Врач должен постараться не касаться инструментом стенок глотки, поскольку это может вызвать рефлекторный кашель или рвоту.

Зеркало направляется вниз, благодаря чему свет отражается, и освещает гортань. При правильном проведении процедуры врач может детально рассмотреть голосовые связки и хрящи гортани. После окончания процедуры пациент может сразу отправляться домой. Прямая ларингоскопия проводится с помощью специального приспособления – ларингоскопа, состоящего из рукоятки и клинка.

На клинке располагается лампочка, освещающая глотку пациента. Процедура проводится под общим наркозом. Сначала необходимо отодвинуть корень языка для обеспечения свободного доступа к гортани и голосовым связкам. Процедура проводится в положение пациента лежа на спине. Врач осматривает голосовые связки и дыхательные пути, и при необходимости проводит лечебные манипуляции. После окончания процедуры пациент еще несколько часов находится под наблюдением врачей.

При подозрении на злокачественные опухоли гортани проводится микроларингоскопия. Это детальное исследование голосовых складок и гортани с увеличением при помощи оптического микроскопа или ригидного эндоскопа. Процедура проводится под общим наркозом. Не требуется дополнительных надрезов на шее, все действия осуществляются через рот.

Это не только диагностическая, но и лечебная процедура. В ходе нее производят:

• удаление опухолей, папиллом и фибром;
• лечение несмыкания голосовых складок;
• устранение стеноза дыхательных путей;
• биопсию.

После проведение прямой ларингоскопии пациент может ощущать незначительную тошноту, поскольку в ходе процедуры были раздражены определенные рецепторы. Использование наркоза может вызвать ощущение слабости и болевой синдром.

Прямая ларингоскопия гортани проводится под общим наркозом

Часто после процедуры у пациента отмечается охриплость голоса. Но это состояние проходит уже на следующий день. Когда в ходе ларингоскопии проводится биопсия, у обследованных могут появиться кровяные выделения при отхаркивании. Однако через день они должны прекратиться.

Противопоказания и возможные осложнения

Специалисты выделяют ряд патологических состояний и заболеваний, при наличии которых выполнение ларингоскопии становится невозможным. Ограничения в основном касаются прямого метода исследования. Абсолютные противопоказания к непрямой ларингоскопии отсутствуют, за исключением выраженных психических расстройств у пациента.

Противопоказаниями к проведению прямой лапароскопии являются:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
• повышенный риск развития инсульта;
• травмы шейного отдела позвоночника;
• нарушения свертываемости крови.

При тяжелой сердечной недостаточности невозможно провести ларингоскопию, поскольку повышение давления, происходящие при ларингоскопии, в сочетании с учащением сердечного ритма, характерного для сердечной недостаточности, может стать причиной инфаркта летального исхода для пациента.

Для лиц, находящихся в группе повышенного риска по развитию инсульта, проведение ларингоскопии противопоказано, поскольку ларингоскопия вызывает выраженное повышение артериального давления. Так как в процессе проведения ларингоскопии пациент должен запрокинуть голову, у пациентов с травмой шейного отдела подобная манипуляция может привести к повреждению спинного мозга и последующим его осложнениям.

При введении ларингоскопа в ротовую полость не исключается травмирование слизистой оболочки и поэтому пациентам со сниженной свертываемостью крови такая процедура противопоказана, так как может начаться обильное кровотечение. Поэтому предварительно необходимо нормализовать свертываемость и только после этого проводить эту диагностическую процедуру.

При выполнении, а также после проведения ларингоскопии, не исключаются осложнения. Поэтому в кабинете у врача должна всегда имеется аппаратура и медикаменты, которые могут потребоваться для оказания экстренной медицинской помощи. При проведении непрямой ларингоскопии возможные осложнения следующего характера:

• Кашель и рвотный рефлекс. Поверхность слизистой оболочки рта выстлана множеством нервных окончаний, и когда в ротовую полость вводят инструмент это провоцирует защитный рефлекс в виде кашля или рвоты. Серьезной опасности они представляют, поскольку после извлечения инородного предмета прекращается действие раздражающего фактора.
• Травма слизистой оболочки. Возникает крайне редко при правильном проведении процедуры. Оно может случиться при неаккуратной работе врача.
• Инфицирование. При использовании нестерильных инструментов может произойти заражение слизистой оболочки гортани патогенными микроорганизмами.
• Ларингоспазм. Это самое опасное осложнение, которое проявляется чрезмерным смыканием голосовых связок. Причиной может быть слишком глубокое введение зеркала в ротовую полость, проникновение на голосовые связки или слизистую раздражающих предметов или инородного тела. Симптомами ларингоспазма становится трудное и шумное дыхание пациенты. Если подобное состояние длится более нескольких секунд обследуемый может потерять сознание. А в случае неоказания экстренной медицинской помощи пациент может умереть через несколько минут.

При проведении прямой ларингоскопии также возможно развитие ларингоспазма или травмирование слизистой оболочки полости рта металлическим клинком. При таком варианте процедуры не исключается повреждение зубов. Если врач слишком сильно надавит металлическим инструментом на зубы пациента. У пожилых пациентов или детей подобное осложнение возникает чаще, потому как у них состояние зубов может быть нестабильным.

Ларингоскопия гортани имеет противопоказания

Судя по отзывам, процедура легко переносится, и при достаточной квалификации врача проходит без осложнений. После процедуры у пациента может наблюдаться боль в горле, першение и сухой кашель. Это связано с тем, что приборы раздражают слизистую оболочку гортани. Самым тяжелым осложнением прямого эндоскопия может стать аспирационная пневмония. Это может произойти при проникновении желудочного сока в дыхательные пути и легкие.