Хирургическая операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные (вправление вывихов, закрытые репозиции переломов, эндоскопические вмешательства). Кровавые операции – это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированной раны хирург острым или тупым путем проникает сквозь ткани к патологическому очагу (измененным тканям или органу).
Классификация операций по целям.
1. Лечебные:
1) радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг);
2) паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме).
2. Диагностические (диагностическая лапаротомия).
Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции).
Классификация операций по характеру выполняемого вмешательства:
1) удаление патологического очага (резективные вмешательства);
2) восстановительно-реконструктивные;
3) пластические.
Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны:
1) чистые (асептические);
2) неасептические;
3) гнойные операции.
Существует и такое понятие, как симультантные операции , т. е. такие, при которых выполняется несколько оперативных вмешательств на нескольких органах одновременно по поводу нескольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия).
Комбинированные оперативные вмешательства – это лечение одного заболевания с помощью операций на различных органах. Например, гормонозависимую опухоль молочной железы удаляют одновременно с кастрацией женщины.
Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когда удается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимости толстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (реконструктивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себя несколько операций, которые разделены по времени.
Этапы оперативного вмешательства:
1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным;
2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция;
3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);
4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно).
2. Показания к операции. Операционный риск
В зависимости от сроков, в которые необходимо выполнить оперативное вмешательство, показания к операции могут быть следующими:
1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без промедления. Малейшая задержка может привести к ухудшению прогноза, дальнейшего качества жизни, в некоторых случаях даже к смерти. Требуют экстренного вмешательства кровотечения, прободения полого органа, перитонит;
2) срочными. Операция не может быть отложена на длительный срок в связи с прогрессированием болезни. В экстренном порядке операция не проводится в связи с необходимостью подготовки пациента к оперативному вмешательству и компенсации нарушенных функций организма;
3) плановыми. Плановая операция может быть выполнена в любой срок. Проводится она в момент, наиболее благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызывает особых опасений.
Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности, операция предупредительного характера.
Экстренные оперативные вмешательства выполняются при состояниях, которые представляют собой угрозу жизни.
Опасность для пациента во время операции представляют как сама оперативная травма и связанные с ней осложнения (кровотечения, перитонит и т. п.), так и обезболивание. В связи с наличием подобной опасности для пациента выделяют жизненные, абсолютные и относительные показания к операции. Жизненно показана операция только в том случае, когда без операции пациент погибнет, а операция дает ему реальный шанс к спасению. При абсолютных показаниях операция необходима и должна быть проведена в сжатые сроки, но возможна отсрочка. Относительно показана операция в том случае, когда в исходе операции наступит выздоровление (или улучшение), но заболевание на данном этапе не представляет реальной угрозы для жизни больного. Оперативные вмешательства по относительным показаниям проводят только при незначительном и умеренном операционном риске для пациента.
Операционный риск делят на:
1) незначительный;
2) умеренный;
3) относительно умеренный;
4) высокий;
5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям).
Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы:
1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий);
2) вид оперативного вмешательства;
3) характер основного заболевания;
4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть;
5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше);
6) возраст;
7) квалификация анестезиолога и хирургической бригады, оснащение операционной.
Наибольшее значение для определения риска из сопутствующих заболеваний имеет кардиальная патология: ИБС (в том числе инфарктов миокарда), гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, легочное сердце, нарушение сердечного ритма.
Вне зависимости от степени определенного риска существует такое понятие, как анестезиологическая смерть, т. е. непрогнозируемая смерть пациента в результате наркоза, не связанная непосредственно с оперативным приемом и его осложнениями. Такое явление наблюдается в 1 случае на 10 тыс. наркозов.
Хирургическая операция – это оперативное вмешательство на ткани и органы человека, которое выполняется в лечебных или диагностических целях. При этом неизбежно происходит нарушение их анатомической целостности. Современная медицина предлагает множество видов операций, в том числе с наиболее деликатным воздействием и низкими рисками осложнений.
Виды оперативных вмешательств
Существует несколько классификаций, определяющих виды хирургических операций. Прежде всего, их разделяют на лечебное и диагностическое вмешательство. В процессе диагностики могут быть выполнены следующие манипуляции:
Существует разделение операций по срочности проведения:
- На первом месте стоит неотложное или экстренное оперативное вмешательство. Чаще речь идет о спасении жизни пациента, так как промедление может привести к летальному исходу. Выполняют сразу при поступлении больного в лечебное учреждение, не позднее 4 часов.
- Затем идут срочные операции, которые назначаются при ургентных состояниях. Ургентные операции делают в течении 1-2 суток.
- Существует отсроченное хирургическое вмешательство, когда консервативное лечение устраняет острое проявление болезни и врачи назначают операцию на более поздние сроки. Это позволяет лучше подготовить больного к предстоящей манипуляции.
- Плановая оперрация проводится, когда заболевание не угрожает жизни пациента.
В хирургии применяют несколько методов вмешательства: радикальный, при котором устраняют основной болезненный процесс, и паллиативный, он же вспомогательный, который проводится с целью облегчения состояния больного. Осуществляются симптоматические операции, направленные на купирование одного из признаков заболевания. Операционный процесс может включать как 1-2 этапа, так и быть многоэтапным.
Современная медицина, в том числе и хирургия, шагнула далеко вперед, и сегодня у врачей есть возможность проводить достаточно сложные операции. Например, сочетанные вмешательства, когда одновременно проводят манипуляции сразу на двух или более органах, избавляя пациента от нескольких недугов.
Нередко осуществляются комбинированные операции, при которых удается выполнить процедуру на нескольких органах, но цель – вылечить одно заболевание. Хирургические операции подразделяют по степени возможной контаминации:
- Чистое (асептическое) вмешательство. Выполняются планово, без предварительного вскрытия просветов.
- Условно-асептическое. Полости вскрываются, но содержимое при этом не проникает в образовавшуюся рану.
- Условно-инфицированное. Во время манипуляции содержимое кишечника вытекает в другие полости, ткани, или речь идет о рассечении остро воспаленных тканей, не содержащих гнойного экссудата.
- Инфицированные манипуляции. Врачи знают о наличии гнойного воспаления.
Подготовительные мероприятия
Любая процедура требует обязательной подготовки. Длительность подготовительных мероприятий зависит от множества факторов: срочности операции, тяжести состояния, наличия осложнений и прочего. Анестезиолог обязан проконсультировать пациента по поводу назначенной анестезии, а оперирующий хирург – предстоящего хирургического вмешательства. Должны быть уточнены все нюансы и даны рекомендации.
Больной должен быть обследован другими профильными специалистами, которые оценивают состояние его здоровья и корректируют проводимую терапию, дают советы по питанию, изменению образа жизни и другим вопросам. В основную предоперационную подготовку включаются следующие анализы и процедуры:
- общие анализы мочи и крови;
- электрокардиография;
- коагулограмма (анализ крови на предмет свертываемости).
Операционные периоды
Существует несколько этапов хирургических операций, каждый из которых важен для удачного течения всего мероприятия. Период с того момента, как больной попал в операционную, до выведения его из наркоза, называется интраоперационным. Он состоит из нескольких этапов:
При оперативном вмешательстве присутствует бригада: врач-хирург (если требуется, то ассистенты), медсестра, анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка. Существует 3 операционных этапа:
- I этап – создается оперативный доступ. Производится разрез тканей, при котором врач добивается удобного и минимально травматичного доступа.
- II этап – выполняется непосредственное вмешательство. Воздействие может носить самый различный характер: трепанацию (отверстие в костной ткани), инцизию (разрез мягкой ткани), эктомию (удаляется часть органа или весь), ампутацию (усечение части органа) и др.
- III этап – завершающий. На этом этапе оперирующий хирург послойно ушивает рану. Если диагностируется анаэробная инфекция, то эта процедура не проводится.
Важным мероприятием во время интраоперационного периода является асептика. Чтобы исключить проникновение в организм инфекции, современная хирургия включает в операцию введение пациенту антибиотиков.
Возможные негативные последствия
Несмотря на то что современная хирургия находится на достаточно высоком уровне, врачам нередко приходится сталкиваться с рядом отрицательных явлений. Возможно возникновение следующих осложнений после операции:
Врачи, зная возможность послеоперационных осложнений, внимательно относятся к профилактическим мерам и в большинстве случаев предупреждают развитие опасных состояний.
Кроме того, больной, поступающий на плановую операцию, обязательно проходит все необходимые обследования и сдает ряд анализов, которые дают полную клиническую картину его здоровья: свертываемость крови, функционирование сердечной мышцы, состояние сосудов, выявляют наличие разного рода заболеваний, не связанных с предстоящей операцией.
Если диагностика выявляет какие-либо отклонения и патологические состояния, то проводятся своевременные мероприятия по их устранению. Конечно, выше риски осложнений при экстренных и срочных операциях, при которых у специалистов нет времени на тщательное диагностирование пациента, ведь речь идет о спасении жизни.
Послеоперационная терапия
– еще один важный период для пациента. Реабилитационные мероприятия могут преследовать несколько целей:
Некоторые пациенты уверены, что достаточно хорошо питаться и много отдыхать, чтобы организм смог восстановиться после того, как была проведена хирургическая операция. Однако недооценивать важность реабилитационных мероприятий не стоит, так как их отсутствие может свести к нулю все старания хирурга.
Если раньше в восстановительной терапии преобладала тактика предоставления пациенту в послеоперационный период полного покоя, то сегодня доказано, что этот метод себя не оправдывает. Важно грамотно организовать реабилитацию, большое внимание уделяется позитивной психологической обстановке, не позволяющей пациентам хандрить и впадать в депрессивное состояние. Если процесс протекает в домашних условиях, то требуется обязательное участие родных и близких людей, чтобы человек стремился к скорейшему выздоровлению.
Длительность восстановительного периода зависит от характера оперативного вмешательства. Например, после операции на позвоночнике реабилитация может занять от 3 месяцев до нескольких лет. А при обширных манипуляциях внутри брюшины человеку придется не один год соблюдать ряд правил.
Восстановление требует комплексного подхода, и специалист может назначать несколько процедур и мероприятий:
Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.
Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.
По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.
Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.
В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.
Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.
1. Оперативный доступ
Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.
Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.
Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.
Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.
В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.
Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из-под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.
Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.
Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.
Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15–25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.
Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.
Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.
Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.
В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.
Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.
1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.
2. Особенности выполняемой операции.
3. Риск оперативного вмешательства.
4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.
5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.
6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо-анатомические особенности зоны операции.
7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.
8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.
2. Оперативный прием
Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.
Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.
Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно-лицевую область и свод черепа.
Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.
Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.
3. Виды операций
Выделяют несколько видов оперативных пособий.
Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.
Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.
Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).
Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.
Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.
Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.
Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.
В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.
Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.
Большое количество болезней можно вылечить только с помощью операции. Хирургическое лечение подразумевает проведение сложного инвазивного вмешательства с выполнением коррекции или удалением первопричины заболевания (опухоль, травматический дефект, порок развития, острая жизнеугрожающая ситуация).
Не надо бояться хирургию: бригада врачей выполнит операцию и спасет жизнь
Операция
Хирургическая операция – это механическое воздействие на органы и ткани, предусматривающее обнаружение патологии, проведение корригирующих процедур с целью устранения проблем или удаление (частичное или полное) очага заболевания. Хирургическое лечение является обязательным при следующих состояниях и болезнях:
- злокачественные новообразования;
- доброкачественные опухоли;
- острые жизнеугрожающие состояния;
- травматические повреждения;
- врожденные пороки органов.
В каждом конкретном случае выбор операции – прерогатива доктора, который, опираясь на поставленный диагноз, собственный опыт, клиническое мышление и результаты полного обследования, предложит оптимальный и наиболее эффективный вариант оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение – методы, виды и варианты
Все операции разделяются на лечебные, диагностические и лечебно-диагностические. Любое вмешательство, преследующее цель избавления от патологического состояния, может быть:
- Радикальное (операция с высокой вероятностью выздоровления);
- Паллиативное (улучшение состояния, но не излечение).
По срочности оказания медицинской помощи выделяют:
- экстренные (операцию надо сделать в максимально короткий промежуток времени с момента установления диагноза);
- срочные (хирургическое лечение нельзя откладывать на недели и месяцы);
- плановые (вмешательство проводится в любое время вне зависимости от времени установления диагноза).
Хирургические методы лечения предусматривают следующие виды операций:
- стандартные инвазивные;
- малоинвазивные;
- эндоскопические;
- ангиохирургические;
- микрохирургические.
Чем меньше повреждение органов и тканей во время операции, тем лучше исход хирургического вмешательства: современные технологии позволяют оперировать через небольшие отверстия на коже с минимальным количеством повреждений и коротким послеоперационным периодом.
Хирургия применяется во всех отраслях врачевания. Узкая специализация позволяет максимально усовершенствовать технику операции, снижая риск для здоровья и жизни пациента. Большую часть вмешательств выполняет врач общей и неотложной хирургии. Из узких хирургических специальностей выделяют:
- нейрохирург (хирургическое лечение патологии головного мозга);
- кардиохирург (операции на сердце);
- ангиохирург (вмешательства на сосудах);
- торакальный хирург (операции на легких, пищеводе и органах грудной клетки);
- уролог (терапия болезней мочевыводящей системы);
- гинеколог (избавление от женских болезней);
- проктолог (хирургическое лечение болезней толстой и прямой кишки);
- онколог (борьба с раком любой локализации).
При наличии показаний к оперативному варианту терапии не надо отказываться от хирургического метода лечения и пытаться выздороветь с помощью народных или медикаментозных средств – это будет бесполезная потеря времени и ухудшение состояния здоровья.
Этапы хирургического вмешательства
Успешное проведение операции и отсутствие осложнений во многом зависит от точного, последовательного и аккуратного выполнения следующих этапов:
- Предоперационная подготовка;
- Укладывание пациента на операционный стол;
- Обезболивание;
- Обработка операционного поля;
- Выполнение хирургического доступа к очагу патологии;
- Выполнение операции;
- Завершение хирургического вмешательства.
Строгое выполнение всех этапов операции является основой успешного избавления от болезни
Выбор метода анестезии – прерогатива специалиста: в большинстве случаев при лечебных процедурах используется общий наркоз. При диагностических исследованиях чаще применяется внутривенная анестезия или местное обезболивание.
Опасности хирургической операции
Любая операция – это риск для жизни: никогда нельзя быть уверенным на 100%, что во время процедуры не произойдут какие-либо непредвиденные и непредсказуемые события, связанные с техническими особенностями, анатомическими аномалиями или возникающими осложнениями. Любое хирургическое лечение может стать причиной следующих опасных ситуаций:
- кровотечение разной степени выраженности;
- травматический шок;
- инфекционно-воспалительные осложнения;
- повреждение соседних органов;
- внезапная смерть на фоне остановки сердца.
Зачастую человек испытывает больший страх перед наркозом (а вдруг не проснусь), а не перед операцией: риск для жизни при проведении анестезии значительно ниже, чем при проведении хирургического вмешательства.
Профилактика осложнений
Эффективное предотвращение опасных и жизнеугрожающих осложнений начинается на этапе подготовки. Сдавая в полном объеме общеклинические и специальные анализы, пациент помогает врачу выявить будущий риск опасных ситуаций. К мерам профилактики осложнений относятся:
- коррекция сопутствующих болезней на предоперационном этапе;
- терапия любых инфекций и воспаления в организме (даже кариес может стать источником микробов для послеоперационного воспалительного процесса);
- использование компрессионного трикотажа для предотвращения
- правильный выбор метода хирургического лечения;
- точное соблюдение всех этапов операции;
- применение эффективных методов терапии в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение относится к необходимым и эффективным вариантам терапии, используемым с обязательным учетом показаний и противопоказаний. Особенно актуальна хирургия в онкологии. При правильном подходе к выбору с помощью операции можно гарантированно избавить человека от опасной болезни.
Классификация хирургических операций.
II. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Доставка больного в операционную.
Непосредственная подготовка к операции.
Начинает осуществляться после назначения времени операции.
| Принципы подготовки | Экстренная операция | Плановая операция |
| Подготовка операционного Поля. | Одноэтапная: туалет кожи и сухое бритье перед операцией. Проводится в санитарной комнате. | Двухэтапная: 1) накануне душ, ванна или обтирание и смена белья; 2) в день операции влажное бритье. |
| Опорожнение желудка. | Опорожнить желудок с помощью зонда для профилактики аспирационного синдрома. Нельзя промывать желудок при перитоните. | Легкий ужин накануне в 18 часов. В день операции – натощак. |
| Опорожнение кишечника. | Очистительная клизма противопоказана! | Очистительная клизма вечером накануне операции. |
| Опорожнение мочевого пузыря. | Самостоятельное мочеиспускание или катетеризация. | Самостоятельное мочеиспускание. |
| Премедикация. | Короткая. | Вечерняя и утренняя. |
Необходимо удалить зубные протезы!
В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения.
Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом.
В предоперационной надевают на голову пациента шапочку или косынку, на ноги - носки или бахилы и перекладывают на каталку операционной, доставляют в операционный зал.
Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру.
Интраоперационный период - это период с момента доставки больного в операционную и до выведения больного из наркоза, то есть выполнение хирургической операции.
Хирургическая операция - это механическое воздействие на органы и ткани.
А. По цели:
- лечебная,
- диагностическая (плевральная пункция, биопсия).
Остальные пункты классификации для лечебных операций.
Б. По сроку выполнения:
- экстренная,
- срочная,
- плановая.
В. По способу выполнения:
- одномоментная – выполняют за один раз (аппендэктомия),
- многомоментная - проводятся в несколько этапов, разделенных временными
промежутками (кожная пластика при ожогах),
- повторная – на одном органе по поводу осложнений (послеоперационное кровотечение).
Г. По исходу:
- радикальная - излечивают больного от данного заболевания полностью,
- паллиативная - облегчают состояние больного, но не вылечивают от заболевания
(гастростома больному с неоперабельным раком пищевода).
Д. По степени инфицирования:
- асептическая (чистая) - операция проходит без вскрытия внутренних органов (операция
на сосудах),
- условно- асептическая - со вскрытием внутренних органов (удаление камня из желчного
- условно-инфицированная - в зоне, где есть инфекция (флегмонозный аппендицит),
- инфицированная - выполняется при гнойной хирургической инфекции (гнойный
перитонит, абсцесс печени).
Е. По объему:
- сочетанная - когда за одно оперативное вмешательство больному производится две разные операции на двух органах по поводу разных заболеваний (аппендэктомия и кесарево сечение), участие двух хирургов в сочетанной операции,
- комбинированная - операции проводят на разных органах для излечения от одного заболевания (проникающее ранение живота с повреждением печени и кишечника).
Ж. По целостности тканей:
- кровавая – с нарушением целостности тканей, большинство операций,
- бескровная – вправление вывиха, удаление инородного тела из носа,
В настоящее время распространены лапароскопические операции - аппендэктомия, холецистэктомия и др.
2. Участники хирургической операции:
хирург, ассистенты хирурга, операционная сестра, анестезиолог и медицинская сестра –анестезист, они составляют операционную бригаду.
Хирургическая операция состоит из 5 этапов:
- укладывание больного на операционный стол;
- выполнение местного обезболивания или введение в наркоз;
- обработка операционного поля;
- сама хирургическая операция;
- выведение больного из наркоза.
Положение больного на операционном столе.
Операционная сестра и медицинская сестра-анестезист должна уметь укладывать больного на операционном столе. На столе должен быть резиновый мягкий матрац, покрытый чистой простыней, под головой небольшая подушечка, обшитая клеенкой.
Виды положений пациента:
1. Положение на спине - наиболее частое.
2. Положение Фовлера- стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен, при операциях на голове, шее.
3. Положение Розе для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи- горизонтальное на спине, под лопатки подкладывают валик-10-15 см, а голову опускают на стол.
4. Положение горизонтальное на боку- при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге.
5. Положение почечное - боковое, но под поясницу (ниже 12 ребра подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной концы.
6. Положение Тределенбурга с опущенным головным концом - при операциях на органах малого таза.
7. Положение на животе-при операциях на позвоночнике.
8. Положение гинекологическое – при гинекологических операциях и операциях на прямой кишке.
9. Положение с отведенной верхней конечностью при операциях на молочной железе.
10. Положение Оверхольта – для операций на легких сидя на столе.
Следует правильно, без сдавливания тканей, зафиксировать верхние и нижние конечности, чтобы больной не упал со стола во время наркоза.
Ноги фиксируют выше колен, а руки в нижней трети предплечья.
Сама хирургическая операция проводится в три этапа:
I этап хирургической операции -оперативный доступ;
II этап -оперативный прием;
III этап - завершение операции.
Оперативный доступ – это место предполагаемого хирургического воздействия,должен быть удобным для проведения операции и не слишком травматичным.
Оперативный прием - это хирургическое воздействие на больной орган.
Виды оперативных приемов:
- инцизия - разрез мягких тканей без проникновения в какую-либо полость;
- трепанация -образование отверстия в кости;
- эктомия -удаление органа, латинский синоним - экстирпация;
- ампутация -отсечение конечности или ее части;
- резекция - удаление части органа с последующим воссоединением оставшихся
- стомия - наложение искусственного свища;
- анастомоз- создание соединения между органами;
- пластика – восстановление какого то нарушения.
Завершение операции - это ушивание раны, рана может быть ушита наглухо, а может быть в ней оставлен дренаж.
